War der tödliche Unfall in einer Mittelspannungsanlage vermeidbar?

• Erfahrungsgemäß gibt es kaum Unfälle, die auf fehlendes Wissen und Können zurückzuführen sind.
• Vielmehr geht es bei den Unfällen um fehlendes Sicherheitsbewusstsein, Ablenkung, Stress und Unachtsamkeit im Augenblick.
• Es ist von Vorteil, einer Person einen etwas größeren Aufgabenbereich zu übertragen, der dafür aber komplett in ihrer Hand und Verantwortung liegt.
• Die Normen regeln immer das Mindestmaß und können nie alle Fälle abdecken. Dazu sind Werknormen und Unternehmensregelungen geeignet und erforderlich.
• Bei wichtigen Arbeiten sollte es einen „ritualisierten Ablauf“ geben. Wird dieser Ablauf unterbrochen, z. B. bei einer Störung oder Ablenkung, dann ist dieser komplette Ablauf wieder von vorn zu beginnen.
• Stör- und Ablenkungseinflüsse sind möglichst auszuschließen oder zu minimieren.
• Maßnahmen, die dem Ausführenden sein Handeln „bewusster“ machen, sind positiv (Ankertechnik): „Wir arbeiten bewusst“.
• Die Arbeitsaufgabe ist erst abzuschließen, bevor mit der nächsten begonnen wird; es wird nicht parallel oder zeitgleich an mehreren Arbeitsstellen gearbeitet.
• Es ist grundsätzlich davon auszugehen, dass alle Anlagenteile unter Spannung stehen, außer sie sind als „freigegeben“ gekennzeichnet.
• Es werden nur besondere Schalt- oder Anlagenzustände (Beispiel) gekennzeichnet.
• Die Arbeit wird nach einer Unterbrechung nach festgelegten, „ritualisierten“ Verfahren wieder aufgenommen – „bewusstes Handeln“.
• Bei Fehlverhalten wird konsequent eingeschritten.

Für den organisatorischen Bereich der Schalthandlungen und bei der Unterbrechung von Arbeiten wurden wichtige Punkte erarbeitet (vgl. Kasten 2, S. 240: Arbeitsablauf – Schalthandlungen).

In der DIN VDE 105-100 finden genau die folgenden Punkte seit Oktober 2015 ihren Niederschlag:

„6.1.1 Allgemeine Anforderungen

… Nur der Anlagenverantwortliche darf die Durchführungserlaubnis zur Ausführung der geplanten Arbeit erteilen und zurücknehmen. Diese Durchführungserlaubnis muss im Falle einer Unterbrechung der Arbeiten, mit Ausnahme von kurzen Pausen, bei denen die Arbeitsstelle nicht verlassen wird, erneut erteilt werden. Grundsätzlich sind vor Aufnahme der Arbeit Festlegungen zu treffen, nach welchem Ablauf im Falle einer Unterbrechung die Arbeit wieder aufgenommen werden darf. Dies gilt insbesondere dann, wenn von der Arbeitsstelle aus keine Erdungs- und Kurzschließvorrichtung sichtbar ist ...“.

Schlussfolgerungen

Um künftig ähnliche Unfälle zu vermeiden, wurden eine Reihe konkreter Maßnahmen getroffen. Dazu gehörte nicht nur die Überarbeitung der Kennzeichnung von Arbeitsstellen und von Schaltzuständen (Beispiel), sondern auch das Erarbeiten von wichtigen Leitgedanken für den Unternehmer.

Leitgedanken

Im Ergebnis der Unfallanalyse können den „Arbeitsschützern“ sieben wichtige Leitgedanken mit auf den Weg gegeben werden:

1. Sich von Illusionen wie der Unfehlbarkeit, Unverletzbarkeit oder der Vollkommenheit lösen
2. Stets mit dem Unwahrscheinlichen rechnen
3. Mögliches Fehlverhalten nie personifiziert betrachten
4. Null Toleranz bei Fehlverhalten zeigen: Gedankenstütze – etwa zwei Millionen Fehlverhalten führen, statistisch gesehen, über Beinahe-Unfälle, leichte Unfälle und schwere Unfälle letztlich zu einem tödlichen Unfall
5. Sehr eng mit den Sicherheitsbeauftragten zusammenarbeiten und regelmäßig Bericht abfordern – zu Schwachstellen und Themen für intensivere Unterweisungen
6. In das Erarbeiten der Gefährdungsbeurteilung Mitarbeiter aktiv einbeziehen
7. Klare Regeln für den Arbeitsablauf in elektrotechnischen Anlagen, zum Beispiel Verbot von privaten Mobiltelefonen.