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Aus dem Facharchiv: Arbeitsschutz, Arbeitssicherheit, Betriebsführung
War der tödliche Unfall in einer Mittelspannungsanlage vermeidbar?

Wenn ein qualifizierter Sicherheitsbeauftragter, der zudem jeden Tag engagiert „Sicherheit lebt“, über ausreichende Praxiserfahrungen verfügt und ständig Schulungen besucht, aber dennoch aus Unachtsamkeit tödlich verunglückt – so wirft das viele Fragen auf. Mit der Analyse des tragischen Störlichtbogenunfalls soll versucht werden, Antworten auf diese Fragen geben.

Eine Reduzierung des „Schilderwaldes" verbessert die subjektive Wahrnehmung von Gefahrenhinweisen

Eine Reduzierung des „Schilderwaldes" verbessert die subjektive Wahrnehmung von Gefahrenhinweisen (Quelle: J. Schäfer)

Ein Unfall ist, relativ gesehen, ein seltenes Ereignis. Im Straßenverkehr tritt er nach der Wahrscheinlichkeitsrechnung alle 300 000 gefahrene km ein, alle 600 000 km mit Personenschaden. Eine derartige Untersuchung gibt es in der Elektrotechnik nicht. Doch dürfte die Wahrscheinlichkeit, vom Strom tödlich getroffen zu werden, damit vergleichbar sein. Dafür spricht die Tatsache, dass die BG ETEM im Jahr 2013 nur 2 tödliche Elektrounfälle registrierte – trotzdem zwei Unfälle zu viel.

Menschliche Irrtümer

Diese relativ geringe Wahrscheinlichkeit, das sehr seltene Ereignis „Elektrounfall“, führt beim Menschen zur Illusion der Unfehlbarkeit, der Unverletzbarkeit und der Vollkommenheit.

Für „Arbeitsschützer“ kommt erschwerend hinzu, dass sicherheitswidriges Verhalten nicht sofort zwangsläufig zu einem Unfall führt. Das ganz Tragische daran ist: Je häufiger sich dieser „Kreislauf“ wiederholt, desto gefestigter wird dieser Irrglaube.

Sicherheitsbewusstsein –
sehr unterschiedlich ausgeprägt

Ein weiteres sehr gravierendes Problem besteht im Wechsel zwischen Reflexen, bewussten und unbewussten Verhaltensweisen (Bild 3). Das ist eine Erklärung dafür, dass beispielsweise Berufsgruppen wie Schornsteinfeger und Dachdecker bei vergleichbarem Gefahrenpotential enorm unterschiedlich im Unfallgeschehen, was die Absturzstatistik anbetrifft, erscheinen: Die Schornsteinfeger mit nahezu null Unfällen, die Dachdecker hingegen mit zahlreichen Absturzunfällen. Bild 1 verdeutlicht, wie wichtig es ist, dem Gefahrenbewusstsein stets einen hohen Stellenwert einzuräumen. Das zeigen insbesondere auch die Artisten, die äußerst gefährliche Arbeiten ausführen – bei einem sehr geringen Unfallgeschehen. Reflexartiges Verhalten beherrschen zu lernen oder abzutrainieren, ist nahezu unmöglich. Im Ballsport beispielsweise versucht man gerade, genau diesen Effekt zu nutzen.

Sinkendes Gefahrenbewusstsein

Der permanente Umgang mit gleichen Gefahren führt in aller Regel zum Abbau des Gefahrenbewusstseins. Das ist auch ein generelles Problem in der Elektrotechnik.

Nahezu in allen Lebensbereichen hat man es mit elektrischen Geräten zu tun. Daher denken viele Menschen kaum mehr darüber nach, inwieweit das überhaupt mit Gefahren verbunden sein könnte. Gerade diese Tatsache bereitet „Arbeitsschützern“ oftmals sehr viele Probleme, ständig erneut das Gefahrenbewusstsein im Umgang mit elektrischen Geräten zu schärfen.

Unfallhergang

In einem sicherheitstechnisch sehr gut aufgestellten Energieversorgungsunternehmen kam es im August 2013 zu einem unfassbaren tödlichen Elektrounfall eines 51-jährigen Mitarbeiters. Es handelte sich keineswegs um einen „normalen“ Arbeitnehmer, sondern um einen Sicherheitsbeauftragten, der Sicherheit stets mit Engagement permanent lebte und auch regelmäßig Schulungen besucht hatte.

Zum Sachverhalt

Bei der Erneuerung einer umfangreichen 10-kV-Schaltanlage sollten durch eine Fremdfirma Kabel in den einzelnen Zellen eingebunden werden. Die Fremdfirma war am Unglückstag damit beschäftigt, nach Abschluss der eigentlichen Kabelarbeiten in zwei offenstehenden, spannungslosen und geerdeten Zellen Kabelschellen anzubringen. Bereits unter Spannung stehende Zellen waren geschlossen und ordnungsgemäß beschildert (Bild 2).

Es gab einen Anlagenverantwortlichen und einen Arbeitsverantwortlichen (Verunglückter). Durch den Anlagenverantwortlichen waren die offenen spannungsfreien Zellen ordnungsgemäß freigegeben worden (Bild 2). Nach der Fertigstellung der Kabelarbeiten sollten die Kabel durch einen Kabelmesstechniker mit Prüfspannung geprüft werden. Für diese Arbeiten übernahm der Messtechniker sowohl die Anlagen- als auch die Arbeitsverantwortung. Er hatte dazu bereits in einem Feld ein mobiles Prüfgerät angeklemmt und das Messkabel des Kabelprüfwagens vor die Schaltfelder gelegt.

Plötzlich erhielt der Arbeitsverantwortliche einen Anruf. Daraufhin verließ er die Station und ging in den Außenbereich.

Als er zurückkam öffnete er aus völlig unerklärlichen Gründen die links davor liegende, unter Spannung stehende und entsprechend gekennzeichnete Zelle.

Es kam zu einem Störlichtbogen, an dessen Folgen der Arbeitsverantwortliche zwei Wochen nach dem Unfallereignis starb.

Unfallanalyse 
und Methoden

Es ist ein furchtbarer Unfall passiert. Zunächst stellt sich die Frage: Was ist schief gelaufen? Nach dem TOP-Modell (Technische, Organisatorische, Personenbezogene Maßnahmen) betrachtet, erscheint zunächst kein Mangelzustand. Tatsache ist, dass weder bei „T“ noch bei „O“ Mangelzustände erkennbar sind. Nach Gesetzeslage und allen bestehenden Vorschriften sind in der Tat keinen Fehler festzustellen.

Bleibt „P“ in der Ursachenbetrachtung übrig. Aber auch hier hat das Unternehmen vorbildliche Präventionsmaßnahmen getroffen:

  • regelmäßige Schulungen
  • Unterweisungen und sogar
  • die Bestellung zum Sicherheitsbeauftragten mit den damit verbundenen Schulungen.

Unberechenbarer Faktor Mensch

Sobald der Faktor „Mensch“ ins Spiel kommt, öffnet sich die Schere so weit, dass ein Ende des Betrachtungsfeldes nicht absehbar ist. Der Mensch ist ebenso komplex wie vielfältig. Damit erscheint eine umfangreiche psychologische Verhaltensanalyse von Menschen als unablässig. Das zeigt Bild 3 mit den möglichen Unfallursachen in der gesamten Komplexität und Schwierigkeit der Bewertung.

Fehlende Kenntnisse – 
nicht Hauptunfallursache

Häufig wird davon ausgegangen, dass die fehlenden Kenntnisse meist die Hauptunfallursache darstellen. Das ist ist schlichtweg falsch. Deshalb seien hier drei Fragen mit den dazugehörigen Antworten gestattet:

  1. Sind Kenntnisse eine Voraussetzung für sicheres Arbeiten? Antwort: Eindeutig ja, wer die Verkehrsregeln oder die Bedeutung von Verkehrsschildern nicht kennt, kann zwar Auto fahren, es wird aber nicht lange gut gehen.
  2. Ziehen fundierte Kenntnisse automatisch ein Verhalten oder sogar eine entsprechende Einstellung nach sich? Antwort: Eindeutig nein. Wenn dem so wäre, dann dürften Ärzte nicht rauchen oder Alkohol trinken. Wie schädlich das für die Gesundheit ist, lernen Ärzte bereits im Grundstudium.
  3. Muss man für alle sicheren Handlungen immer fundierte Kenntnisse haben? Lassen wir nicht sehr häufig auch den normalen Menschenverstand walten? Antwort: Ganz sicher ist das so. Jugendliche im Alter zwischen 18 und 23 Jahren, die im Besitz einer Fahrerlaubnis sind, haben durch die Ausbildung und Prüfung oftmals sehr gute Kenntnisse um den Straßenverkehr. Es ist aber dennoch jene Altersgruppe, die die meisten Unfälle verursacht.

Fazit:Die Hauptunfallursache ist das fehlende Sicherheitsbewusstsein in seiner gesamten Komplexität.

Wochenleistungskurve

Die Wochenleistungskurveverläuft bei jedem Menschen unterschiedlich. Ihr durchschnittlicher Verlauf zeigt an, dass bei den meisten Menschen die Leistungsfähigkeit am Wochenanfang und zum Ende der Arbeitswoche hin am niedrigsten ist, aber in der Wochenmitte am höchsten. Diese Kurve wird durch zahlreiche Faktoren beinflusst. Sie wirken bei jedem Menschen unterschiedlich. Faktoren sind zum Beispiel:

  • persönliche Ereignisse
  • Wetter
  • Gesundheitszustand
  • Alter
  • Betriebsklima: Chef, Kollegen
  • Dauer der Arbeit
  • physische und psychische Belastung in der Arbeit.

Unfallauswertung

In Auswertung des Unfalls wurden die folgenden Arbeitsschritte eingeleitet:

  • Schulung aller Mitarbeiter und Führungskräfte zu den Themen

          - psychologische Aspekte der Arbeitssicherhei

          - Gefährdungsbeurteilung

          - Unterweisen in der Arbeitssicherheit

  • In Einzelarbeiten, Gruppenarbeiten und Diskussionen wurde der Ist-Zustand hinsichtlich des TOP-Modells analysiert
  • Am Ende glich man die Ergebnisse der Analyse mit dem Erlernten aus den vorangegangenen Schulungen an, insbesondere hinsichtlich der Psychologie.

Im Ergebnis wurden folgende Erkenntnisse und Lösungsvorschläge herausgearbeitet.

Menschliche Wahrnehmung

Ausreichende Sicht. Das Bild 2 zeigt, dass das Sichtfenster zum Erkennen des Erdungszustands im unteren Bereich liegt, der Türöffnungshebel aber im oberen Bereich, also nicht im Sichtbereich.

Der „Neuling“ wird sich die ersten Male bücken, um sich vor dem Öffnen der Tür vom tatsächlichen Erdungszustand zu überzeugen. Im Verlauf der zahlreichen gleichbleibenden Handlungen rückt dafür das Interesse und Aufmerksamkeit später oftmals etwas in den Hintergrund.

Wichtig: Daher muss sich dieses Sichtfenster direkt in Höhe der Klinke befinden.

Eindeutige farbliche Kennzeichnung. Zudem sollten die beiden möglichen Schaltzustände farblich sofort erkennbar sein – wie beispielsweise:

  • rot – die Erdung ist offen
  • grün – die Anlage ist geerdet.

Bezogen auf die menschliche Wahrnehmung ist oft schon bei der Beschilderung von elektrotechnischen Anlagen und Schaltzuständen festzustellen, dass hier die Menge der Schilder, aber auch die farbliche Gestaltung nicht optimal sind.

 Es gibt unzählige Warnschilder (Bild 4a), die es der subjektiven Wahrnehmung äußerst erschweren, die Gefahrenhinweise zu Schaltzuständen von anderen Hinweisen leicht zu unterscheiden. Daher wäre es sehr sinnvoll, nicht nur den „Schilderwald“ zu reduzieren (Bild 4b), sondern auch den gefährlichen Zustand unter Spannung stehender Teile stets mit rot leuchtenden Farbschildern zu kennzeichnen. Signalrot ist als Warnfarbe bei Gefahren schon aus der Tradition und in sehr vielen Lebensbereichen bekannt – als Ergebnis eines sozialen Lernprozesses.

Ankertechniken. Eine sehr bedeutende Rolle spielte bei all den möglichen Lösungsvorschlägen die Nutzung von Ankertechniken. Den einfachsten Vorschlag kennt jeder – den Knoten im Taschentuch.

Solche Ankertechniken sind geeignet, Tätigkeitsabläufe bewusster zu machen. In zahlreichen Betrieben und Einrichtungen wird so etwas genutzt, damit beispielsweise nicht vergessen wird, den Handlauf bei einer Treppe zu benutzen. Das Anbringen von roten isolierten Balken in unter Spannung stehenden Zellen als eine mögliche Variante (Bild 5a, b), die nochmalige sichtbare Warnung bewusst zu machen, ist sicher nicht unumstritten.

Beleuchtung. In den Schaltanlagen wird sehr häufig mit der Beleuchtungsstärke sehr sparsam umgegangen, obwohl genügend Energie vorhanden ist. Ungenügende Beleuchtung kann sich besonders auf längere Zeit ungünstig auf das Unfallgeschehen und die Arbeitsergebnisse auswirken. Die Universität Ilmenau hatte den Zusammenhang von Beleuchtungsstärke und Unfallhäufigkeit bereits vor Jahren untersucht (Bild 6). Auch der REFA (Verband für Arbeitsgestaltung, Betriebsorganisation und Unternehmensentwicklung) stellte in einer 3-Jahres-Studie einen Zusammenhang fest.

Risiken. Bei der Betrachtung dieser beiden Studien ist doch zwangsläufig die Frage erlaubt, ob bei einer Gefährdungsbeurteilung dieser Aspekt in elektrotechnischen Anlagen genügend berücksichtigt wird (Bild 7). Bild 7 zeigt die Wechselwirkung der Risikokompensation.

Verantwortung der Unternehmer

Die große Herausforderung an Führungskräfte besteht nun darin, auch bei den Mitarbeitern, die über viele Jahre gleiche und ähnliche Handlungsabläufe zu bewältigen haben, das Sicherheitsbewusstsein hoch zu halten.

Dazu dienen immer wieder Schulungen. Andererseits müssen „ritualisierte“ Handlungsabläufe her, die kein Abweichen möglich machen. Der Volksmund sagt dazu: „Das muss in Fleisch und Blut übergehen“.

Einen dieser gedanklichen Abläufe, der sozusagen als kostenlose Lebensversicherung für den Elektrotechniker angesehen werden kann, zeigt Bild 8. Die Notwendigkeit für den „ersten Blick vor dem Öffnen der Tür“ und die Erkenntnis, dass dieser Blick nur richtig sein kann, wird sicher niemand anzweifeln. Das konsequente Einhalten ist sicher ein anderes Thema. Deshalb müssen Führungskräfte immer wieder und wenn nötig, sogar täglich die Mitarbeiter damit konfrontieren. Aber auch der Anlagenverantwortliche muss das thematisieren.

Organisatorische Abläufe

Einen sehr großen Raum nahm die Betrachtung der organisatorischen Arbeitsabläufe ein. Hierzu wurden wichtige Ergebnisse und Handlungsempfehlungen herausgearbeitet:

  • Erfahrungsgemäß gibt es kaum Unfälle, die auf fehlendes Wissen und Können zurückzuführen sind.
  • Vielmehr geht es bei den Unfällen um fehlendes Sicherheitsbewusstsein, Ablenkung, Stress und Unachtsamkeit im Augenblick.
  • Es ist von Vorteil, einer Person einen etwas größeren Aufgabenbereich zu übertragen, der dafür aber komplett in ihrer Hand und Verantwortung liegt.
  • Die Normen regeln immer das Mindestmaß und können nie alle Fälle abdecken. Dazu sind Werknormen und Unternehmensregelungen geeignet und erforderlich.
  • Bei wichtigen Arbeiten sollte es einen „ritualisierten Ablauf“ geben. Wird dieser Ablauf unterbrochen, z. B. bei einer Störung oder Ablenkung, dann ist dieser komplette Ablauf wieder von vorn zu beginnen.
  • Stör- und Ablenkungseinflüsse sind möglichst auszuschließen oder zu minimieren.
  • Maßnahmen, die dem Ausführenden sein Handeln „bewusster“ machen, sind positiv (Ankertechnik): „Wir arbeiten bewusst“.
  • Die Arbeitsaufgabe ist erst abzuschließen, bevor mit der nächsten begonnen wird; es wird nicht parallel oder zeitgleich an mehreren Arbeitsstellen gearbeitet.
  • Es ist grundsätzlich davon auszugehen, dass alle Anlagenteile unter Spannung stehen, außer sie sind als „freigegeben“ gekennzeichnet.
  • Es werden nur besondere Schalt- oder Anlagenzustände (Beispiel) gekennzeichnet.
  • Die Arbeit wird nach einer Unterbrechung nach festgelegten, „ritualisierten“ Verfahren wieder aufgenommen – „bewusstes Handeln“.
  • Bei Fehlverhalten wird konsequent eingeschritten.

Für den organisatorischen Bereich der Schalthandlungen und bei der Unterbrechung von Arbeiten wurden wichtige Punkte erarbeitet (vgl. Kasten 2, S. 240: Arbeitsablauf – Schalthandlungen).

In der DIN VDE 105-100 finden genau die folgenden Punkte seit Oktober 2015 ihren Niederschlag:

„6.1.1 Allgemeine Anforderungen

… Nur der Anlagenverantwortliche darf die Durchführungserlaubnis zur Ausführung der geplanten Arbeit erteilen und zurücknehmen. Diese Durchführungserlaubnis muss im Falle einer Unterbrechung der Arbeiten, mit Ausnahme von kurzen Pausen, bei denen die Arbeitsstelle nicht verlassen wird, erneut erteilt werden. Grundsätzlich sind vor Aufnahme der Arbeit Festlegungen zu treffen, nach welchem Ablauf im Falle einer Unterbrechung die Arbeit wieder aufgenommen werden darf. Dies gilt insbesondere dann, wenn von der Arbeitsstelle aus keine Erdungs- und Kurzschließvorrichtung sichtbar ist ...“.

Schlussfolgerungen

Um künftig ähnliche Unfälle zu vermeiden, wurden eine Reihe konkreter Maßnahmen getroffen. Dazu gehörte nicht nur die Überarbeitung der Kennzeichnung von Arbeitsstellen und von Schaltzuständen (Beispiel), sondern auch das Erarbeiten von wichtigen Leitgedanken für den Unternehmer.

Leitgedanken

Im Ergebnis der Unfallanalyse können den „Arbeitsschützern“ sieben wichtige Leitgedanken mit auf den Weg gegeben werden:

  1. Sich von Illusionen wie der Unfehlbarkeit, Unverletzbarkeit oder der Vollkommenheit lösen
  2. Stets mit dem Unwahrscheinlichen rechnen
  3. Mögliches Fehlverhalten nie personifiziert betrachten
  4. Null Toleranz bei Fehlverhalten zeigen: Gedankenstütze – etwa zwei Millionen Fehlverhalten führen, statistisch gesehen, über Beinahe-Unfälle, leichte Unfälle und schwere Unfälle letztlich zu einem tödlichen Unfall
  5. Sehr eng mit den Sicherheitsbeauftragten zusammenarbeiten und regelmäßig Bericht abfordern – zu Schwachstellen und Themen für intensivere Unterweisungen
  6. In das Erarbeiten der Gefährdungsbeurteilung Mitarbeiter aktiv einbeziehen
  7. Klare Regeln für den Arbeitsablauf in elektrotechnischen Anlagen, zum Beispiel Verbot von privaten Mobiltelefonen.

Autor: Bodo Enzenroß
Der Artikel ist in unserem Facharchiv nachzulesen.

Zusammenhang zwischen Gefahrenbewusstsein und Unfallgeschehen
Bild 1: Zusammenhang zwischen Gefahrenbewusstsein und Unfallgeschehen (Quelle: B. Enzenross)
Die beiden für die Arbeiten ordnungsgemäß freigegebenen Zellentüren standen offen, die links daneben liegende Zelle stand unter Spannung und war ordnungsgemäß beschildert
Bild 2: Die beiden für die Arbeiten ordnungsgemäß freigegebenen Zellentüren standen offen, die links daneben liegende Zelle stand unter Spannung und war ordnungsgemäß beschildert (Quelle: J. Schäfer)
Mögliche Unfallquellen in ihrer Komplexität
Bild 3: Mögliche Unfallquellen in ihrer Komplexität (Quelle: B. Enzenross)
Der vorhandene „Schilderwald“ erschwert es, die Gefahrenhinweise von anderen Hinweisen zu unterscheiden
Bild 4: Der vorhandene „Schilderwald“ erschwert es, die Gefahrenhinweise von anderen Hinweisen zu unterscheiden (Quelle: J. Schäfer)
Sichtbare Warnung von unter Spannung stehenden Zellen zusätzlich durch roten isolierten Balken
Bild 5: Sichtbare Warnung von unter Spannung stehenden Zellen zusätzlich durch roten isolierten Balken (Quelle: J. Schäfer)
Untersuchung der TU Ilmenau: Zusammenhang von Arbeitsunfällen mit der Arbeitsplatzbeleuchung (Quelle: Arbeit und Gesundheit
Bild 6: Untersuchung der TU Ilmenau: Zusammenhang von Arbeitsunfällen mit der Arbeitsplatzbeleuchung (Quelle: Arbeit und Gesundheit (Januar 2003))
Wechselwirkung der Risikokompensation
Bild 7: Wechselwirkung der Risikokompensation (Quelle: B. Enzenross)
Die „Lebensversicherung“ für den Elektrotechniker
Bild 8: Die „Lebensversicherung“ für den Elektrotechniker (Quelle: B. Enzenross)

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